動脈硬化閉塞癥（arteriosclerosis obliterna,ASO)是全身病患，發(fā)生在大、中動脈，涉及腹主動脈及遠(yuǎn)側(cè)主動脈時，引起下肢慢性缺血，男性多見，發(fā)病年齡多在45歲以上，發(fā)生率有增高趨勢。往往同時伴有其他部位的動脈硬化病變，比如頸動脈、顱內(nèi)動脈、冠狀動脈等等。
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【病因和病理】：病因尚不完全清楚。流行病學(xué)調(diào)查顯示吸煙、糖尿病、高脂血癥、高血壓病、高同型半胱氨酸血癥、高凝狀態(tài)、血液粘著性增高及高齡等是下肢動脈硬化閉塞癥的危險因素。其中吸煙與糖尿病的危害最大，二者均可使周圍動脈疾病的發(fā)生率增高3～4倍，合并存在危險性更高。其次是高脂血癥，尤其是血低密度脂蛋白膽固醇升高，與全身多部位動脈粥樣硬化的發(fā)生密切相關(guān)。及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致動脈硬化的危險因素并加以控制，能夠延緩動脈硬化的進(jìn)程，降低下肢動脈硬化閉塞癥的發(fā)生風(fēng)險。 【臨床表現(xiàn)】：癥狀的輕重與病程進(jìn)展、動脈狹窄及側(cè)枝代償?shù)某潭扔嘘P(guān)。早期可無明顯癥狀，或僅有輕微不適，如畏寒、發(fā)涼等。之后逐漸出現(xiàn)間歇性跛行癥狀，這是下肢動脈硬化閉塞癥的特征性癥狀。表現(xiàn)為行走一段距離后，出現(xiàn)患肢疲勞、酸痛，被迫休息一段時間；休息后癥狀可完全緩解，再次行走后癥狀復(fù)現(xiàn)，每次行走的距離、休息的時間一般較為固定；另外，酸痛的部位與血管病變的位置存在相關(guān)性。病變進(jìn)一步發(fā)展，則出現(xiàn)靜息痛，即在患者休息時就存在肢端疼痛，平臥及夜間休息時容易發(fā)生。最終肢體可出現(xiàn)潰瘍、壞疽，多由輕微的肢端損傷誘發(fā)。 【輔助檢查】 （1）節(jié)段性動脈收縮壓測定 測量下肢動脈不同平面的壓力水平并雙側(cè)對比，如動脈存在明顯狹窄，則其遠(yuǎn)端壓力明顯降低，可初步確定動脈有無病變及其部位。 （2）踝肱指數(shù)（ABI） 應(yīng)用多普勒血流儀與壓力計，測算下肢踝部動脈收縮壓與上肢肱動脈收縮壓之比。靜息狀態(tài)下ABI一般在0.91～1.30之間，高于1.30提示動脈管壁僵硬不易壓癟；ABI在0.90～0.41之間提示存在輕-中度缺血；ABI≤0.40，提示存在嚴(yán)重缺血。另外還有趾臂指數(shù)（TBI）可以了解末端動脈病變情況。 （3）經(jīng)皮氧分壓測定 通過測定局部組織的氧分壓，可間接了解局部組織的血流灌注情況，評價缺血程度；并可用來判斷肢端潰瘍、傷口的愈合趨勢，經(jīng)皮氧分壓過低，提示傷口不易愈合。 （4）彩色多普勒超聲 為常用篩查手段，可見動脈硬化斑塊，管腔狹窄、閉塞等。該方法無創(chuàng)、方便且花費較低，但對于治療的指導(dǎo)意義不大。 （5）CT血管成像（CTA） 已成為下肢動脈硬化閉塞癥的首選檢查方法，可清楚顯示動脈病變的部位、范圍、程度；明確診斷，并為治療方案的確定提供幫助。不足之處是由于需使用含碘造影劑，對腎功能可能造成影響，腎功能不全者慎用。 （6）磁共振血管成像（MRA） 同CTA，亦可為下肢動脈動脈硬化閉塞癥提供明確的影像學(xué)診斷，優(yōu)點是無需使用含碘造影劑，但對鈣化的分辨能力差，并可能會高估病變的嚴(yán)重程度。 （7）數(shù)字減影血管造影（DSA） 為診斷下肢動脈硬化閉塞癥的金標(biāo)準(zhǔn)，能確切顯示病變部位、范圍、程度、側(cè)支循環(huán)情況，延遲現(xiàn)象可評價遠(yuǎn)端流出道情況。DSA對于病變的評估及手術(shù)方式的選擇均具有重要意義，同時在有條件的醫(yī)院，可在造影的同時行血管腔內(nèi)治療，同期解決動脈病變。 【分期】 Ⅰ：患肢無明顯臨床癥狀，或僅有麻木、發(fā)涼自覺癥狀。 Ⅱ：以間歇性跛行為主要癥狀。 Ⅲ：以靜息痛為主要癥狀。疼痛劇烈且持續(xù)，夜間更甚，迫使病人輾轉(zhuǎn)或屈膝護足而坐，或借助肢體下垂以求減輕疼痛。 Ⅳ：癥狀持續(xù)加重，患肢除靜息痛外，出現(xiàn)趾（指）發(fā)黑、干癟、壞疽或缺血性潰瘍。 【鑒別診斷】 1.腰椎管狹窄可表現(xiàn)為間歇性跛行癥狀，易與下肢動脈硬化閉塞癥早、中期癥狀相混淆，但該病的癥狀與體位明顯相關(guān)，改變體位可使癥狀減輕或緩解，同時肢體動脈搏動正常，可資鑒別。 2.血栓閉塞性脈管炎多見于青年男性，有吸煙史，伴游走性血栓性淺靜脈炎，累及四肢中小動脈，上肢動脈累及較遠(yuǎn)動脈硬化閉塞癥多見，造影的典型表現(xiàn)為中小動脈節(jié)段性閉塞，而在病變的動脈之間，可見管壁光滑的正常動脈，并可見許多細(xì)小的側(cè)支血管。 3.動脈栓塞表現(xiàn)為“5P”征，即突然出現(xiàn)的肢體疼痛、蒼白、麻木、運動障礙及動脈搏動減弱或消失，并常具有房顫、瓣膜病等易致動脈栓塞的病史。 【治療】 1.一般治療 動脈硬化是一種全身性疾病，應(yīng)整體看待和治療，包括控制血壓、血糖、血脂，嚴(yán)格戒煙等，并積極診治可能伴發(fā)的心腦血管疾病。在醫(yī)生指導(dǎo)下加強鍛煉，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成；并注意足部護理，避免皮膚破損、燙傷等。針對下肢動脈硬化閉塞癥的藥物治療，主要用于早、中期患者，或作為手術(shù)及介入治療的輔助。常用藥物包括：抗血小板藥，如阿司匹林、氯吡格雷等；血管擴張及促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成的藥物，如西洛他唑、安步樂克及前列腺素類藥物等。 2.手術(shù)治療 目的是重建動脈血流通道，改善肢體血供。手術(shù)指征包括：重度間歇性跛行，靜息痛，潰瘍或壞疽。手術(shù)方案的選擇應(yīng)綜合考慮血管病變的部位、范圍、程度、流出道及患者的身體承受能力等。 （1）動脈旁路術(shù) 應(yīng)用人工血管或自體大隱靜脈，于閉塞血管近、遠(yuǎn)端正常血管之間建立旁路，分解剖內(nèi)旁路與解剖外旁路。解剖內(nèi)旁路按照原正常的動脈血流方向構(gòu)建，符合人體的正常生理結(jié)構(gòu)，為首選的方法；解剖外旁路適用于不能耐受手術(shù)，以及解剖內(nèi)旁路走行區(qū)存在感染的患者。 （2）動脈內(nèi)膜剝脫術(shù) 適用于短段主、髂狹窄或閉塞的患者，由于腔內(nèi)治療技術(shù)的發(fā)展，目前已較少應(yīng)用，多作為動脈旁路術(shù)的輔助，以利構(gòu)建良好的吻合口。 （3）經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)/支架植入術(shù) 為微創(chuàng)治療方法，手術(shù)風(fēng)險低，恢復(fù)快。該方法經(jīng)動脈穿刺，輸送球囊導(dǎo)管至動脈狹窄或閉塞的部位，擴張、重建動脈管腔，結(jié)合血管腔內(nèi)支架的使用，可獲得較好的臨床效果。以往該技術(shù)僅應(yīng)用于短段病變，隨著技術(shù)的進(jìn)步，目前對于長段閉塞性病變也可成功開通。目前是首選的一線治療。
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